עורך דין תביעות סיעוד

אם חברת הביטוח מסרבת לשלם לך, הגעת למשרד עורכי דין ניל חברוני אשר המתמחה במימוש זכויותיך מול חברות הביטוח

סיעודי הוא אדם שאין באפשרותו לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות מחצית מהפעולות היומיומיות הבסיסיות- בהלבשה, ברחצה, במעברים, בניידות, באכילה ושתייה, ובשליטה בסוגרים או אדם שמוגדר כתשוש נפש (דמנציה, אלצהיימר וכד').

במקרים רבים, מצבו של החולה הסיעודי אינו עונה באופן מובהק להגדרת הפוליסה וחברות הביטוח דוחות אותו אף שנראה כי הינו סיעודי. לעיתים רבות מדובר בדחייה שאינה מוצדקת מבחינה משפטית ורפואית.

משרדנו רואה את תחום הסיעוד כאחד החשובים בתחום המשפט וכנדבך מרכזי בפעילותנו. מדי יום אנו נלחמים על זכותם של חולים סיעודים לקבלת פיצוי כספי מקסימלי ובזמן המהיר ביותר, היות ואנו מודעים לנטל הכלכלי המוטל על משפחתו של החולה הסיעודי.

מי מוגדר כסיעודי?

סיעודי הוא אדם שאין באפשרותו לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות מחצית מהפעולות היומיומיות הבסיסיות- בהלבשה, ברחצה, במעברים, בניידות, באכילה ושתייה, ובשליטה בסוגרים (הידועים כפעולות ה-ADL), או אדם שמוגדר כתשוש נפש (דמנציה, אלצהיימר וכד').

כל אזרח ישראלי החבר בקופת החולים זכאי להצטרף לביטוח סיעודי המוצעת על ידי הקופה בה הוא חבר או באמצעות ביטוחים פרטיים אשר בדרך כלל יקרים אך טובים ביותר. אנשים רבים מגיעים למצב סיעודי עקב מחלות, תאונות ואף זקנה.

מהן פעולות ה-ADL ?

  1. ניידות- יכולתו העצמית של אדם לנוע ממקום למקום ללא כל עזרה (אדם אשר מרותק לכיסא גלגלים, אך מניע את הכיסא באופן עצמאי אינו עומד בדרישות הפוליסה).
  2. מעברים- יכולתו העצמאית של אדם לעבור ממצב שכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה ולהפך.
  3. רחצה – נבדקת יכולתו של האדם להתקלח באופן עצמאי, לרבות הכניסה והיציאה מהמקלחת.
  4. הלבשה- האם אדם יכול להתלבש ולהתפשט ללא כל עזרה (האבסורד אם אדם מצליח ללבוש חולצה לבד איך מתקשה בללבוש מכנסיים הוא אינו עומד בדרישות הפוליסה).
  5. אכילה ושתייה- יכולתו העצמאית של אדם להאכיל את עצמו לאחר שהמזון הוכן והוגש לו.
  6. שליטה על סוגרים- אי שליטה על הסוגר וצורך להשתמש בחיתולים או במוצרי ספיגה.

האם על מנת לקבל את לקבל את תגמול הביטוח הסיעודי, עליכם להזדקק לסיוע בשש פעולות ה- ADL ?

הגדרת אדם כסיעודי אומרת שעל האדם להזדקק לסיוע בלפחות 3 פעולות יומיומיות מתוך הרשימה לעיל. כך שאין צורך להציג תלות לגבי כל אחת מ-6 הפעולות אלא רק לגבי 3 (בחלק מהפוליסות היקרות גם 2 פעולות בלבד יספיקו).

פרק הזמן שמכסה פוליסת הסיעוד:

הפוליסות משתנות מבחינת משך הזמן הפיצוי שהן מציעות, בדרך כלל הפוליסות הקולקטיביות (דרך קופות החולים) יהיו מוגבלות בזמן עד 60 חודשים והפוליסות הפרטיות לכל החיים. מומלץ לבחור בפוליסה לכל החיים.

דחיית התביעה על ידי חברות הביטוח:

במקרים רבים, מצבו של המבוטח אינו עונה באופן מובהק להגדרת הפוליסה וחברות הביטוח דוחות את המבוטח אף שנראה כי המבוטח הינו סיעודי. משיקולים כלכליים חברות הביטוח מעדיפות לפרש כמעט תמיד פרשנות מחמירה עם המבוטח כדי להתחמק מתשלום. עם זה בעזרת הערכה תפקודית מחמירה שמבוצעת על ידי רופא מטעמן בבית המבוטח, לרבות בדוחות חקירה סודיים או בטענות על מצבו הרפואי של המבוטח קודם להצטרפותו לפוליסה.

לעיתים רבות מדובר בדחיה שאינה מוצדקת מבחינה משפטית ורפואית. פניה בהקדם למשרדנו המתמקצע בתחום תוכל לסייע במאבק מול חברת הביטוח. 

התיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח תעמוד על תקופה של שלוש שנים לאחר שאירע מקרה הביטוח (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח). מתן הודעה לחברת הביטוח בדבר מקרה הביטוח לא עוצרת את ספירת תקופת ההתיישנות, אלא רק תביעה לבית המשפט. לכן אין להתמהמה ויש לפנות למשרדנו בהקדם.

 

לקוחות

מספרים

להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות - יש להשאיר פרטים וניצור איתך קשר בקרוב מאוד

דילוג לתוכן