עורך דין דיני ביטוח

אם חברת הביטוח מסרבת לשלם לך, הגעת למשרד עורכי דין ניל חברוני אשר המתמחה במימוש זכויותיך מול חברות הביטוח

פוליסות הביטוח לסוגיהן מורכבות ומחייבות הבנה וניסיון. משרדנו מייצג נפגעי תאונות וחולים במימוש זכויותיהם, לרבות פוליסות תלמידים, תאונות אישיות, בריאות, אי כושר עבודה, ביטוח חיים, פוליסות ביטוח נוסעים לחו"ל וביטוחי ספורטאים. תביעות אלה מוגשות נגד חברות הביטוח, ואף נגד סוכני הביטוח במקרה הצורך, מתנהלות בבתי המשפט ובהליכי גישור.

ההתנהלות מול חברת הביטוח אינה מוכרת למרבית המבוטחים. אנו ממליצים לפנות למשרדנו בהקדם האפשרי, על מנת לדאוג למיצוי זכויותיכם ולקבלת פיצוי מקסימלי.

עורך דין תאונות אישיות

בית המשפט העליון ברע"א 3046/18 פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו, מיום 24.12.18) קובע מהו ההליך הראוי לבחינת תביעה לתשלום פיצויים לפי פוליסה לביטוח תאונות אישיות. הנוהל מתווה את השלבים שעל הנפגע לעבור בדרכו אל הפיצוי: הגשת תביעה למבטחת לתשלום פיצויים, בצירוף "מסמכים רפואיים מתאימים"; בחינת התביעה על-ידה והחלטה בדבר המשך טיפול או לדחות את תביעת הנפגע על יסוד המסמכים הרפואיים או להפנות את הנפגע לבדיקה על-ידי רופא מומחה מטעמה. ככל שהמבטחת בוחרת להפנות את הנפגע לבדיקת רופא מומחה מטעמה, ממשיך הנפגע לבדיקת רופא וקביעת שיעור נכות ולבסוף תשלום פיצויים.

למבטחת יש שיקול דעת להחליט אם להפנות את הנפגע לבדיקת רופאה מטעמה, או לדחות את התביעה, אותו עליה להפעיל בתום לב. דחיית תביעת הנפגע מבלי להפנותו תחילה לרופא מטעם המבטחת, במקרים בהם הנפגע הניח תשתית ראייתית מספקת (מסמכים רפואיים המעידים על ראשית ראייה לקיומה של נכות שנגרמה לו כתוצאה מהתאונה) לאפשרות שנותרה לו נכות כתוצאה ממקרה הביטוח, עשויה לעלות כדי הפעלת שיקול הדעת בחוסר תום לב. כאשר המבטחת סבורה כי המסמכים הרפואיים מלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות, ממשיך הנפגע לבדיקת רופא מטעמה לשם קביעת שיעור הנכות; ותשלום פיצויים (או דחיית תביעת הנפגע לאחר הפנייתו לרופא מטעמה). כאשר המבטחת מחליטה שלא להפנות את הנפגע לבדיקת רופא מטעמה ודוחה את תביעתו, רשאי הוא להשיג על החלטתה בהגשת תביעה לבימ"ש לאכיפת הפוליסה או לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה.

בתביעה לאכיפת הפוליסה יבקש הנפגע כי בימ"ש יורה למבטחת למלא אחר תנאי הפוליסה ולהפנותו לבדיקה על-ידי רופא מטעמה לפי הנוהל. על הנפגע לצרף לתביעתו את המסמכים הרפואיים שצירף לתביעה שהגיש למבטחת, על מנת להוכיח את טענתו כי המבטחת הפרה את תנאי הפוליסה. כלומר, על הנפגע להוכיח כי הוא צירף לתביעתו מסמכים רפואיים המלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות שנגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח, וכי למרות זאת סירבה המבטחת להפנותו לבדיקת רופא מטעמה. הנפגע אינו נדרש לצרף חוות דעת רפואית מטעמו. ככל שבימ"ש ישתכנע בצדקת הנפגע, תתקבל התביעה ובימ"ש יורה על אכיפת הפוליסה, כלומר, על הפניית הנפגע לבדיקה על-ידי רופא מטעם המבטחת; אם בימ"ש ידחה את תביעת האכיפה, באפשרות הנפגע להגיש לבימ"ש תביעה כספית נגד המבטחת לתשלום פיצויים לפי הפוליסה בשל הנכות הנטענת בצירוף חוות דעת רפואית; לתביעה לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה, בה תעמוד טענת הנפגע כי נגרמה לו נכות כתוצאה ממקרה הביטוח וכי הוא זכאי לפיצויים בגינה מכוח הפוליסה, הנפגע יידרש לצרף חוות דעת רפואית. הנפגע רשאי להגיש לבימ"ש בקשה לפטור מהגשת חוות דעת רפואית "מטעמים מיוחדים שיירשמו", ולמינוי מומחה רפואי מטעם בימ"ש. אשר ל"טעמים המיוחדים", על התובע להוכיח כי תביעתו אינה משוללת כל יסוד וכי קיימות נסיבות חריגות שאין בידיו להתגבר עליהן, שמונעות ממנו לצרף חוות דעת רפואית לתביעתו, כגון חסרון כיס, קושי באיתור מומחה, או מקום בו יש "קשר שתיקה" בין המומחים. מקרים אלה אינם מהווים רשימה סגורה. כל מקרה ייבחן לגופו; טעם מיוחד נוסף הוא כאשר מסמכים רפואיים שצירף נפגע לתביעתו המעידים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות (ועל קיומו של יסוד לתביעתו), והמבטחת הפעילה את שיקול דעתה לפי הנוהל בחוסר תום-לב ובאופן בלתי סביר, כי אז יהיה מקום לראות בהתנהגות זו "טעם מיוחד" המצדיק מתן פטור מהגשת חוות דעת, ומינוי מומחה מטעם בימ"ש.

אשר לתביעה לתשלום פיצויים לאחר הפניית הנפגע לבדיקת רופא מטעם המבטחת, ככל שלא תושג הסכמה בין הנפגע למבטחת בנוגע לנכות שנגרמה למבוטח כתוצאה מהתאונה ולסכום הפיצויים, רשאי הנפגע להגיש לבימ"ש תביעה כספית נגד המבטחת לתשלום פיצויים בהתאם לפוליסה וזאת באמצעות צירוף חוות דעת רפואית. במקרה כזה, משהפעילה המבטחת את שיקול דעתה בתום לב ובסבירות והפנתה את הנפגע לבדיקת רופא מטעמה, לא תהווה התנהגותה "טעם מיוחד" לפטור מצירוף חוות דעת.

יש לשים לב כי דרך המלך לערער על סירוב המבטחת להפנות את הנפגע לבדיקה על-ידי רופא מטעמה, היא הגשת תביעה לפיצויים לפי הפוליסה בצירוף חוות דעת רפואית, או בקשה לפטור מצירוף חוות דעת רפואית, בטענה שהמבטחת הפרה את הפוליסה בכך שלא הפנתה את הנפגע לבדיקת רופא מומחה מטעמה, למרות קיומם של מסמכים רפואיים המצביעים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות.

 

לקוחות

מספרים

להערכת סיכויי תביעתך ללא התחייבות - יש להשאיר פרטים וניצור איתך קשר בקרוב מאוד

דילוג לתוכן